Dovrei fare un richiamo per il Covid-19?

Riceviamo e pubblichiamo

Gli scienziati continuano a discutere i vantaggi e gli svantaggi di dosi aggiuntive di vaccino

Il 12 settembre, un gruppo consultivo sui vaccini dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) si confronterà ancora una volta con la questione di chi, negli Stati Uniti, debba ricevere un richiamo per proteggersi dalla COVID-19.

Poiché diverse nuove varianti e un aumento dei ricoveri ospedalieri per COVID-19 alimentano le preoccupazioni di alcuni funzionari sanitari e dell’opinione pubblica, tre aziende hanno prodotto nuovi vaccini COVID-19 che possono essere utilizzati come richiamo (o come dose primaria per i non vaccinati). Si prevede che la Food and Drug Administration (FDA) approvi almeno una di queste ultime versioni prima della riunione di martedì del Comitato consultivo sulle pratiche di immunizzazione del CDC, che affronterà la questione di chi dovrebbe riceverlo.

Science ha parlato con medici, ricercatori sui vaccini e biostatistici per capire come considerano il valore di questi ultimi vaccini. Molti hanno messo in guardia dal cadere in campi estremisti: i booster sono inutili o tutti devono fare i booster. “Vorrei solo che le persone avessero aspettative moderate”, afferma Natalie Dean, biostatistica della Emory University specializzata nella valutazione dei vaccini. “C’è spazio per un ragionevole dibattito su quanto valore aggiunto ci sia per una persona giovane e sana”. Due anni fa, con la pandemia che imperversava e i vaccini che riducevano drasticamente le malattie gravi e i decessi, c’erano pochi dubbi sul loro valore per tutti. Ora, dice Dean, “siamo in una situazione molto diversa rispetto a qualche anno fa”.

Qual è il nuovo richiamo?

Tutti i vaccini approvati o autorizzati dall’FDA fino ad oggi si basano sull’introduzione della proteina spike del SARS-CoV-2 in una persona – attraverso l’RNA messaggero (mRNA) che la codifica o direttamente la proteina – per generare anticorpi e cellule immunitarie che mirano al coronavirus. Ma il picco continua a cambiare con l’evoluzione del virus, per cui la collaborazione Pfizer/BioNTech, Moderna e Novavax hanno nuovi vaccini che forniscono il picco dell’XBB 1.5, una variante del SARS-CoV-2 che era predominante al momento in cui le aziende hanno formulato gli ultimi vaccini, ma che da allora è stata eclissata da altri mutanti correlati. La famiglia XBB deriva tutta dalla variante Omicron che ha dominato a livello globale dal novembre 2021, quindi la speranza è che il picco XBB 1.5 conferisca protezione contro i ceppi attualmente in circolazione.

Le ultime varianti riusciranno a eludere le risposte immunitarie innescate dai nuovi booster?

Non i virus ora in circolazione. Le due varianti più diffuse oggi negli Stati Uniti, EG.5 e FL 1.51, hanno rappresentato circa il 35% delle infezioni nelle due settimane precedenti il 3 settembre. Entrambe discendono dal ceppo XBB 1.5 attualmente in circolazione. Pfizer e BioNTech, Moderna e Novavax hanno rilasciato comunicati stampa in cui affermano che le loro nuove formulazioni innescano forti risposte anticorpali contro i discendenti dell’XBB.

Una variante denominata BA.2.86 non si è ancora diffusa molto, ma ha ricevuto un’intensa attenzione perché presenta un numero insolitamente elevato di mutazioni in picco che, in teoria, potrebbero consentirle di eludere gli anticorpi in modo più efficace. “Questa è diventata la variante spaventosa del giorno”, afferma l’immunologo John Moore della Weill Cornell Medicine. Ma un laboratorio guidato da Dan Barouch del Beth Israel Deaconess Medical Center e altri due hanno ora riportato studi di laboratorio che suggeriscono che BA.2.86 non si trasmette bene e rimane suscettibile agli anticorpi scatenati da altre varianti XBB.

Quanta protezione posso aspettarmi da un booster?

L’utilità dei richiami dipende dal modo in cui si analizzano i dati (imperfetti). Quando i vaccini COVID-19 corrispondono strettamente al ceppo in circolazione, come è accaduto durante gli studi iniziali e nei primi mesi dopo il loro utilizzo, le iniezioni possono ridurre fortemente i casi di malattia lieve e, in alcuni casi, prevenire del tutto la trasmissione. Alcune prove suggeriscono che i vaccini possono anche ridurre il rischio di “Covid lungo”. Ma tutti questi risultati positivi sono bonus.

L’obiettivo principale dei vaccini è prevenire le malattie gravi, l’ospedalizzazione e la morte, e i dati mostrano che i richiami aiutano chiaramente, per un certo periodo. Un’analisi pubblicata nel Morbidity and Mortality Weekly Report del 26 maggio ha esaminato le persone in sette stati da quando il richiamo bivalente è diventato disponibile nel settembre 2022. L’efficacia del vaccino è stata valutata confrontando i tassi di ospedalizzazione e di malattia critica (ricovero in unità di terapia intensiva o morte) legati alla COVID-19 negli adulti che avevano ricevuto il richiamo rispetto a quelli che non lo avevano ricevuto. Nelle persone non immunocompromesse, il richiamo ha fornito una protezione del 62% e del 69% contro l’ospedalizzazione e la malattia critica, rispettivamente, per i primi 59 giorni. Ma l’immunità è rapidamente diminuita a poco meno del 50% per entrambi tra i 60 e i 119 giorni. Sebbene la protezione contro la malattia critica sia rimasta invariata fino a 179 giorni, è crollata al 24% per l’ospedalizzazione. L’età mediana del gruppo potenziato era di 76 anni.

Cosa succede se ho l’immunità da infezioni precedenti?

“La stragrande maggioranza della popolazione statunitense è stata sia vaccinata che infettata, forse più volte”, afferma Barouch.

Lui e altri ricercatori sui vaccini sospettano che l’immunità ibrida possa ora svolgere un ruolo importante nella protezione delle persone. “Nonostante la maggior parte delle persone non sia stata vaccinata, i casi di malattia grave rimangono molto bassi”, sottolinea Barouch. Quindi, se avete fatto, ad esempio, un richiamo nell’ultimo anno e poi il COVID-19, un altro richiamo potrebbe non offrirvi molta protezione in più contro le malattie gravi”.

Sappiamo davvero abbastanza sul valore dei richiami?

Lo studio del CDC era una cosiddetta analisi osservazionale e retrospettiva per valutare l’efficacia. Il gold standard delle prove cliniche per un vaccino è uno studio randomizzato e controllato (RCT) che segue prospetticamente le persone dopo che si sono immunizzate e ne misura l’efficacia.

“Sappiamo che gli studi osservazionali possono presentare problemi sostanziali”, afferma Dean. Ma gli RCT richiederebbero un gran numero di partecipanti, probabilmente seguiti per molti mesi, e costerebbero un bel po’. “Chi paga la sperimentazione?”, si chiede. “L’azienda, il governo?”.

E quando un RCT avrà dei risultati, le varianti in circolazione saranno probabilmente cambiate. “Nonostante le limitazioni degli studi osservazionali, probabilmente abbiamo una buona percezione dell’efficacia relativa” dei booster, conclude Dean. Inoltre, i Paesi non conducono studi RCT sulle vaccinazioni antinfluenzali annuali perché il virus dell’influenza si sposta troppo velocemente; i funzionari sanitari fanno un’ipotesi su quale ceppo utilizzare e sperano per il meglio, e poi conducono studi retrospettivi sull’efficacia per valutare quanto i vaccini abbiano funzionato.

Dovrei fare un richiamo se sono ad alto rischio di malattie gravi?

Tutti quelli con cui Science ha parlato hanno detto di sì, se siete anziani, immunocompromessi o se avete condizioni mediche che vi rendono particolarmente suscettibili ai danni del virus. “Per le persone che sono ad alto rischio di malattie gravi, credo che la risposta sia piuttosto semplice e in gran parte non controversa: Un periodo di protezione di 4-6 mesi ha un beneficio clinico significativo”, afferma Barouch. “È chiaro che questa popolazione beneficia di un incremento e probabilmente di più di un incremento all’anno”.

Quali sono gli svantaggi di una raccomandazione di potenziare tutte le età?

Potrebbe creare confusione e per alcuni i rischi potrebbero superare i potenziali benefici.

Paul Offit, pediatra del Children’s Hospital di Filadelfia che fa parte del gruppo consultivo sui vaccini della FDA, si è opposto con forza alla raccomandazione ampia per i precedenti richiami e dice che ora ha ancora meno senso. “L’obiettivo del vaccino è prevenire malattie gravi”, afferma, sottolineando che molte persone si aspettano erroneamente che il vaccino prevenga malattie lievi o addirittura la trasmissione. “Non si può chiedere alle persone di sottoporsi a un vaccino se si sta cercando di prevenire malattie gravi e non ci sono prove evidenti del rischio di malattie gravi”.

Offit, che ha 72 anni, ha già fatto il COVID-19 una volta e gode di buona salute, non ha ricevuto il richiamo bivalente e non intende fare quello nuovo. “Penso di avere un’immunità ibrida e chiaramente l’immunità ibrida è la migliore”. Afferma che la questione si riduce ai dati. “Se [il CDC] ha intenzione di fare questa ampia raccomandazione, mostratemi il perché”, dice. “Prendiamo dei ragazzi sani tra i 12 e i 17 anni che hanno già ricevuto tre dosi di vaccino o due dosi e un’infezione naturale. Vengono ricoverati in ospedale?”.

Egli osserva che i vaccini a base di mRNA prodotti dalla collaborazione Pfizer/BioNTech e Moderna presentano anche il rischio di causare una condizione cardiaca chiamata miocardite. È rara e spesso si risolve rapidamente, ma, dice, “è un effetto collaterale reale”. Ci sono anche effetti collaterali del vaccino ancora più rari che gli scienziati stanno ancora cercando di individuare.

Jennifer Nuzzo, epidemiologa che dirige il Pandemic Center della Brown University, è favorevole a una raccomandazione che “punti al laser” sulle popolazioni che beneficeranno maggiormente dei richiami. “Quando si equiparano i ventenni ai sessantacinquenni, si dà ai sessantacinquenni un’idea diversa di ciò che è necessario”, afferma Nuzzo, spiegando che gli anziani potrebbero non rendersi conto che le vaccinazioni sono particolarmente importanti per loro. “Se si raggruppano tutti in un’unica categoria per i richiami, si rischia di lasciare indietro i più vulnerabili”. Nuzzo teme inoltre che un’ampia raccomandazione possa alimentare il fuoco di persone che ignorano il valore dei richiami. “Alcune persone hanno dirottato il dibattito sui richiami, dicendo: “Queste stesse persone pensano che i bambini di 10 anni dovrebbero essere sottoposti a richiami””.

Quali sono gli aspetti positivi di un’ampia raccomandazione?

Potrebbe incoraggiare un maggior numero di persone a fare il richiamo, e i benefici per le persone meno vulnerabili, anche se modesti, potrebbero comunque superare i rischi. “Accettabilità, fattibilità, chiarezza e semplicità sono le questioni dominanti”, afferma William Schaffner, specialista in malattie infettive presso la Vanderbilt University. “Spero che lo renderemo il più accettabile possibile. Non pensateci, prendetelo e basta”.

Schaffner, direttore medico della National Foundation for Infectious Diseases, sottolinea che il SARS-CoV-2 può causare gravi malattie in ogni fascia d’età, anche in persone che non presentano fattori di rischio. “Dovremmo aprire questa fisarmonica e renderla il più possibile simile al vaccino antinfluenzale”, afferma. “Più lo rendiamo una norma sociale per tutti, forse riusciremo a superare l’ansia da vaccino, l’esitazione da vaccino e gli aspetti politici che ancora circondano queste decisioni”.

Un richiamo potrebbe proteggermi dal Long Covid?

Alcune prove suggeriscono che la vaccinazione può offrire una protezione incrementale contro le “sequele post-acute” dell’infezione da SARS-CoV-2, che possono includere tutto, dai successivi attacchi di cuore mesi dopo ai sintomi cronici e persistenti della cosiddetta Long Covid. Il più grande studio sulla prevenzione e la vaccinazione contro la SARS-CoV-2 ha preso in esame più di 30.000 persone che si sono fatte curare dalla Veterans Health Administration e che si sono infettate dopo essere state immunizzate. L’analisi li ha confrontati con milioni di controlli non infetti, vaccinati e non. La vaccinazione prima dell’infezione ha ridotto il rischio di Long Covid di circa il 15%, hanno riferito i ricercatori nel numero di luglio 2022 di Nature Medicine. 

Avverte l’autore principale, Ziyad Al-Aly, epidemiologo clinico presso la Washington University di St. Louis. “La riduzione del rischio varia a seconda del sistema di organi, e ha l’effetto maggiore sui polmoni e sui problemi di coagulazione del sangue”.

Ma Al-Aly non ritiene che il Long Covid sia necessario per far pendere l’ago della bilancia dalla parte del richiamo. “Anche se non si tiene conto del Long Covid, sono sempre a favore dei vaccini per tutti”, afferma.

Se mi sottopongo a un richiamo, posso potenzialmente proteggere altri?

È possibile, ma non per un lungo periodo. Un richiamo potrebbe abbassare la quantità di virus nelle persone che si infettano, riducendo lo spargimento. “Potreste voler programmare il richiamo in modo da avere il picco di protezione quando andate a trovare i vostri parenti anziani”, suggerisce Nuzzo.

Qual è la conclusione?

Gli esperti di vaccini concordano sul fatto che il richiamo aiuterà i soggetti più vulnerabili, ma non c’è molto consenso su chi altri ne trarrà beneficio. “So che alcuni dei miei colleghi hanno opinioni diverse, e stanno cercando di essere ponderati come me”, dice Schaffner. “Non credo che ci sia una risposta facile, corretta e migliore”. E qualunque siano le raccomandazioni, i cittadini dovranno decidere da soli se vogliono un’altra spinta.